Ein Pflegegrad erleichtert den Alltag, doch manchmal reichen die Leistungen nicht mehr aus. Wenn der Pflegebedarf steigt, ist es sinnvoll, den Pflegegrad erhöhen zu lassen. Was das bedeutet und wie Sie Schritt für Schritt vorgehen, erfahren Sie hier.
Wann ist eine Höherstufung des Pflegegrads sinnvoll?
Typische Gründe für eine Höherstufung
Den Pflegegrad erhöhen wird dann sinnvoll, wenn der Pflegebedarf des Betroffenen steigt und die bisher gewährten Leistungen nicht mehr ausreichen, um die notwendige Unterstützung sicherzustellen. Typische Gründe sind eine fortschreitende Erkrankung wie Demenz, Parkinson oder Multiple Sklerose, die Zunahme von Stürzen oder eine verschlechterte Mobilität. Auch nach Krankenhausaufenthalten oder Reha-Maßnahmen kann sich der Gesundheitszustand verschlechtern und es notwendig werden, dass Sie den Pflegegrad erhöhen. (Quelle: Sozialgesetzbuch XI, § 15)
Veränderungen im Gesundheitszustand erkennen
Es ist wichtig, frühzeitig Veränderungen im Gesundheitszustand zu dokumentieren, wenn Sie den Pflegegrad erhöhen wollen. Auch die Beobachtungen von Angehörigen oder Pflegediensten sind wertvoll, um den gestiegenen Hilfebedarf gegenüber der Pflegekasse nachzuweisen. Achten Sie auf Anzeichen wie häufigere Stürze, zunehmende Verwirrtheit oder die Notwendigkeit von mehr Unterstützung bei der Körperpflege und im Alltag. Ein Pflegetagebuch kann helfen, den tatsächlichen Pflegebedarf festzuhalten und bei der Begutachtung durch den MD nachvollziehbar darzustellen.
Wer kann eine Höherstufung beantragen?
Den Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads kann entweder der Pflegebedürftige selbst oder eine bevollmächtigte Person stellen, beispielsweise ein Angehöriger oder ein gesetzlicher Betreuer. Es ist sinnvoll, den Antrag schriftlich bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen einzureichen, um einen nachvollziehbaren Prozess zu sichern. Die Höherstufung kann jederzeit beantragt werden, sobald sich der Zustand und der Hilfebedarf deutlich verändert haben.
Tipp für den Alltag:
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Pflegegrad erhöhen – Schritt für Schritt erklärt
Antragstellung bei der Pflegekasse
Um den Pflegegrad zu erhöhen, muss ein schriftlicher Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen gestellt werden. Ein formloses Schreiben mit dem Hinweis, dass sich der Gesundheitszustand verschlechtert hat und eine erneute Überprüfung des Pflegegrads gewünscht wird, genügt zunächst. Die Pflegekasse wird daraufhin den Medizinischen Dienst (MD) mit einer erneuten Begutachtung beauftragen, um den aktuellen Pflegebedarf zu ermitteln. Eine telefonische Ankündigung bei der Pflegekasse kann den Prozess zusätzlich beschleunigen.
Der Ablauf der MD-Begutachtung
Nach Antragstellung meldet sich der MD zur Terminabsprache. Die Begutachtung findet in der Regel im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen statt, kann aber auch in einer Pflegeeinrichtung erfolgen. Der Gutachter prüft den Pflegebedarf anhand der sechs Module (z. B. Mobilität, Selbstversorgung, kognitive Fähigkeiten) und erstellt auf Basis dieser Einschätzung ein Gutachten für die Pflegekasse. Die Entscheidung über die Höherstufung fällt die Pflegekasse auf Grundlage dieses Gutachtens und informiert den Antragsteller schriftlich. (Quelle: BMG)
Wichtige Unterlagen & Vorbereitungen
Zur Vorbereitung der Begutachtung sollten ärztliche Unterlagen, aktuelle Medikamentenpläne und ein Pflegetagebuch bereitgehalten werden. Auch eine Liste der genutzten Hilfsmittel kann sinnvoll sein. Zudem kann es hilfreich sein, eine Vertrauensperson oder Pflegeperson beim Begutachtungstermin dabei zu haben, um den Alltag realistisch zu schildern und Rückfragen des Gutachters zu beantworten.
| Schritt | Was ist zu tun? | Worauf achten? |
|---|---|---|
| 1️. Antrag stellen | schriftlichen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse einreichen | formlos möglich, Grund: „Verschlechterung des Gesundheitszustands“ |
| 2️. Terminankündigung abwarten | MD meldet sich zur Terminvereinbarung für die Begutachtung | Termin bestätigen, bei Verhinderung rechtzeitig verschieben |
| 3️. Unterlagen vorbereiten | Arztberichte, Medikamentenpläne, Pflegetagebuch und Hilfsmittelliste bereitlegen | alles griffbereit halten, um Nachweise des Pflegebedarfs zu zeigen |
| 4️. Begutachtung durch den MD | Gutachter prüft den aktuellen Pflegebedarf im häuslichen Umfeld | Pflegeperson oder Angehörigen zur Unterstützung beim Termin dabeihaben |
| 5️. Entscheidung der Pflegekasse | Pflegekasse erhält Gutachten und entscheidet über die Höherstufung | schriftliche Benachrichtigung abwarten, ggf. Rückfragen beantworten |
| 6️. Bei Ablehnung: Widerspruch prüfen | bei Ablehnung oder zu niedriger Einstufung Widerspruch innerhalb 1 Monats einlegen | Widerspruch gut begründen, ggf. ärztliche Atteste ergänzen |
Das sollten Sie beim Gutachtertermin beachten
So läuft die Begutachtung ab
Der Gutachter kommt zum vereinbarten Termin nach Hause oder in die Einrichtung und stellt Fragen zur Alltagsbewältigung des Pflegebedürftigen. Er überprüft Mobilität, kognitive Fähigkeiten, die Selbstversorgung und die Notwendigkeit von Unterstützung im Alltag. Die Begutachtung dauert meist zwischen 45 und 90 Minuten. Ziel ist es, den tatsächlichen Hilfebedarf möglichst realistisch zu erfassen. (Quelle: BMG)
Worauf Gutachter besonders achten
Der Gutachter achtet besonders darauf, wie selbstständig der Pflegebedürftige alltägliche Aufgaben wie An- und Auskleiden, Essen, Waschen oder Toilettengänge bewältigen kann. Auch die Orientierung und das Verhalten im Alltag sowie der Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen spielen eine Rolle, um den Pflegegrad zu erhöhen. Es wird bewertet, ob und wie oft Unterstützung benötigt wird und wie hoch der zeitliche Aufwand für die Pflege ist. (Quelle: BMG)
Tipps für eine realistische Darstellung des Pflegealltags
Zeigen Sie dem Gutachter den Alltag so, wie er tatsächlich ist – ohne „gute Tage“ vorzuspielen. Notieren Sie vorher alle Aufgaben, bei denen Hilfe benötigt wird. Lassen Sie die Pflegeperson oder Angehörige während des Termins berichten, welche Unterstützung konkret geleistet wird. Seien Sie ehrlich, auch wenn es unangenehm ist – dies sichert, dass der tatsächliche Hilfebedarf erkannt wird und eine faire Einstufung erfolgt.
Widerspruch bei Ablehnung oder zu geringer Einstufung
Wie Sie einen Widerspruch richtig einreichen
Wenn der Antrag auf Höherstufung abgelehnt oder ein zu niedriger Pflegegrad vergeben wurde, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids schriftlich Widerspruch einlegen. Es genügt zunächst ein formloser Widerspruch, in dem Sie mitteilen, dass Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind und eine Überprüfung wünschen. Im nächsten Schritt sollten Sie eine ausführliche Begründung und ergänzende Unterlagen nachreichen.
Fristen & Formulierungen beachten
Die Widerspruchsfrist von einem Monat ist unbedingt einzuhalten, sonst verfällt der Anspruch. Verwenden Sie Formulierungen wie „Hiermit lege ich gegen den Bescheid vom [Datum] Widerspruch ein und bitte um erneute Prüfung unter Berücksichtigung des tatsächlichen Pflegebedarfs.“ Ergänzen Sie ärztliche Atteste, Pflegetagebücher und andere Nachweise, die den gestiegenen Hilfebedarf belegen.
Was passiert nach dem Widerspruch?
Nach Einlegung des Widerspruchs prüft die Pflegekasse den Fall erneut, oft wird ein weiteres Gutachten durch den MD veranlasst. Der Gutachter wird erneut den aktuellen Pflegebedarf feststellen. Wird der Widerspruch erneut abgelehnt, besteht die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen.
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Häufige Fragen zur Erhöhung des Pflegegrads
Wie oft kann man eine Höherstufung beantragen?
Den Pflegegrad zu erhöhen, kann jederzeit beantragt werden, sobald sich der Gesundheitszustand und der Pflegebedarf des Betroffenen deutlich verändern. Es gibt keine Begrenzung, wie oft ein Antrag gestellt werden darf.
Wer hilft beim Antrag für eine Höherstufung?
Pflegeberater, Pflegestützpunkte oder ambulante Pflegedienste können bei der Antragstellung, den Pflegegrad zu erhöhen, unterstützen. Auch Angehörige können helfen, den Antrag bei der Pflegekasse einzureichen und die notwendigen Unterlagen zusammenzustellen.
Wie lange dauert es, bis eine Entscheidung fällt?
Nach der Antragstellung sollte die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen eine Entscheidung treffen. In dringenden Fällen kann der Prozess beschleunigt werden, wenn eine ärztliche Bescheinigung über die Eilbedürftigkeit vorliegt. (Quelle: Verbraucherzentrale)
Gilt die neue Einstufung rückwirkend?
Wird die Höherstufung genehmigt, gilt der neue Pflegegrad ab dem Monat der Antragstellung. Daher ist es wichtig, den Antrag möglichst zeitnah nach einer Veränderung des Gesundheitszustands einzureichen.
Was passiert mit bestehenden Leistungen bei einer Höherstufung?
Bei einer Höherstufung erhöhen sich bestimmte Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend dem neuen Pflegegrad, wie Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. Bestehende Leistungen laufen nahtlos weiter, jedoch mit den neuen, höheren Beträgen.
